نسخه تازه برای درد ۲۰ ساله سلامت | مردم و پزشکان پای کار می‌آیند؟
همشهری آنلاین – مریم سرخوش: آمارها می‌گویند بیش از ۷۰ درصد مراجعات مردم به پزشکان عمومی و متخصصان، مربوط به مشکلاتی است که می‌توانستند با یک پیگیری اولیه و ساده‌تر در مراحل ابتدایی درمان شوند اما محقق نشدن طرح پزشکی خانواده، باعث تداوم این روند شده است.
طرحی که زمان اجرای آن به ۲۰ سال قبل برمی‌گردد و در روستاهای و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت کلید خورد. چند سال بعد هم پایلوت شهری آن در فارس و مازندران آغاز شد اما به اهداف تعیین شده نرسید. آن هم در حالی که ۲ کشور کانادا و انگلیس با اجرای پزشکی خانواده هزینه‌های درمانی‌شان را ۳۰ درصد کاهش داده‌اند و ۴۰ درصد بستری‌ها غیرضروری در کشورهای سوئد، فرانسه و استرالیا با اجرای کامل این برنامه کاهش پیدا کرد.
حالا وزارت بهداشت دولت چهاردهم مصمم به اجرای این برنامه با سازوکار جدید است و خیلی‌ها معتقدند که اگر به درستی اجرا شود، می‌تواند دسترسی بهتر به خدمات درمانی، عدالت در سلامت و پیشگیری موثرتر را رقم بزند. موضوع تاخیر در اجرای این برنامه و احتمال موفقیتش با سازوکارهای جدید، در سومین برنامه از برند تندرستی در پخش زنده همشهری تی‌وی مورد بررسی قرار گرفت و دکتر بابک پورقلیچ، رئیس انجمن پزشکان عمومی (دفتر تهران) و دکتر مهرزاد ناصری، معاون فنی معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در استودیو همشهری حضور یافتند.
همچنین دکتر علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت و دبیر اجرایی برنامه پزشکی خانواده هم چند سوال درباره ضرورت‌های اجرای این برنامه را به شکل تلفنی پاسخگو بود که در ادامه می‌خوانید.
تاخیر ۲۰ ساله در اجرای پزشکی خانواده چه بوده است؟
مهرزاد ناصری: از ۱۳۸۴ طرح پزشکی خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر آغاز شد و از سال ۹۱ هم توسعه پیدا کرد و فارس و مازندران به عنوان پایلوت اجرای شهری این برنامه انتخاب شدند. نکته مهم این که برای اجرای موفق هر برنامه لازم است الزامات آن از ابتدا تا انتها دیده شود، اما آن زمان در برخی قسمت‌ها درباره این الزامات چالش‌هایی وجود داشت، از جمله پرونده الکترونیک سلامت. به همین دلیل برنامه با رشد و سرعت مورد انتظار پیش نرفت، هر چند که خدمات حوزه سلامت هیچ زمانی متوقف نشد. اما امسال پزشکی خانواده در برنامه توسعه هفتم الزام اجرا دارد.
آمارهای عجیب از هزینه‌های درمان
علیرضا رئیسی: همه متخصصان، کارشناسان اقتصاد سلامت و ارائه دهندگان خدمت می‌دانند که بسیاری از هزینه‌ها در دارو و آزمایشگاه‌ها اضافه است. بیش از ۴۰ درصد آزمایش‌هایی که نوشته می‌شود اضافی است و این عدد در تجویز دارو ۲۰ تا ۲۵ درصد عنوان می‌شود و شامل داروهایی است که اثر یکسان دارند یا می‌توانند تجویز داروهای سطح پایین به جای آنتی‌بیوتیک‌ها باشند. تجویز بی‌رویه مسکن‌ها و مکمل‌ها هم وجود دارد. در حوزه پاراکلینیک از جمله MRI، سی‌تی‌اسکن و عکس‌های رادیولوژی و سونوگرافی هم شاهد تجویزهای اضافه هستیم. این عوامل به عنوان چاهک هزینه درمان مطرحند. مراجعه معکوس و غیرضرور هم به پزشکان متخصص وجود دارد. در حال حاضر میزان مراجعه به متخصصان در شهرها بیش از مراجعه به پزشکان عمومی است. متخصصان ۳.۴ تا ۳.۸ درصد مراجعه دارند و این عدد برای پزشکان عمومی ۲.۵ درصد است. در نظام ارجاع باید بار مراجعه کاهش پیدا کند و این نسبت مراجعه هم معکوس شود.
پزشکان پای کار می‌آیند؟
بابک پورقلیچ: عدم آگاهی از فرآیند اجرای این طرح می‌تواند یک چالش جدی باشد. افرادی که مطب و درآمد هر چند ناکافی دارند، اگر بخواهند از سیستم خودشان خارج و وارد برنامه پزشکی خانواده شوند، اگر آگاهی مناسب نداشته باشند، باعث ایجاد مقاومت است. چالش مهم دیگر عدم اعتماد پزشکان عمومی به نظام سلامت و بیمه‌هاست. طی ۳۰ سال فعالیت در حوزه پزشکی یک بار صداقت از بیمه‌ها ندیدم. در بستن قرارداد و پرداختی‌ها همیشه چالش داشته‌اند و نمونه آن نسخه الکترونیک است. زمانی که می‌خواستند کل جامعه پزشکی را وارد این طرح کنند، تبلیغات زیادی و قول پرداخت‌های زودهنگام داشتند. البته چند ماه اول این وعده اجرا شد اما در حال حاضر آخرین پرداختی به پزشکان از سوی سازمان تامین اجتماعی مربوط به شهریور ۱۴۰۳ است. اگر پزشکان عمومی وارد سیستم پزشکی خانواده شوند و تمام درآمدشان را بر این اساس بگذارند، چطور می‌توانند جوابگوی معیشت خود و خانواده‌هایشان باشند؟
عدم اطمینان باعث می‌شود که جذب پزشکان به این برنامه با کندی همراه شود. البته جلب اعتماد بسیار زمانبر است و این شامل سیستم بهداشت و درمان کشور با ارائه دهندگان و دریافت کنندگان خدمت است. برای این که این برنامه را اجرا شود باید یک نسل آموزش ببینند، اما فراتر از آن نیاز داریم که دو نسل آموزش ببینند. در ۱۰ سال اخیر آنقدر جامعه پزشکی را کوبیدیم و عدم اعتماد ایجاد کردیم که یک نسل برای بازگشت به نقطه صفر نیاز داریم و یک نسل هم بردن سیستم بهداشت به سمت پزشکی خانواده. این یعنی اگر پزشک عمومی به بیمار اعلام کرد، نیازی به آنتی‌بیوتیک ندارد، بیمار بدون عصبانیت و شکاندن شیشه‌های مطب آن را بپذیرد.
همین حالا برای فرد ام‌آرآی می‌نویسیم و در یک بازه زمانی کوتاه انجام می‌شود، چطور می‌توان بیمار را متوجه کرد که در کشوری مثل کانادا این فرآیند چیزی حدود ۶ ماه زمانبر است.
نکته دیگر هم هزینه ارزان درمان در ایران است. ویزیت پزشک عمومی در درمانگاه ۱۸۰ هزار تومان و متخصص طب اورژانس ۲۳۰ هزار تومان است. بیماران ما این اختلاف قیمت را پرداخت می‌کنند و حتی برای یک سرماخوردگی هم نزد متخصص می‌روند. چطور می‌توان مردم را مجاب کرد که ذیل نظام ارجاع نیازی به مراجعه متخصص ندارند و باید به پزشک عمومی مراجعه کنند.
نکته دیگر هم درباره متخصصان و فوق‌تخصص‌ها است. یک پزشک متخصص در یک شیفت ۵۰ بیمار سرماخوردگی را ویزیت می‌کند و دلیل آن هم کسب درآمد بیشتر است. اگر قرار باشد با اجرای پزشکی خانواده، ویزیت متخصص و فوق تخصص به ۲ میلیون تومان برسد، قطعا بیماران او کاهش پیدا خواهند کرد. چون حتی ذیل نظام ارجاع هم پزشک عمومی می‌تواند بیمار را مدیریت کند و از ۱۰۰درصد مراجعات ۲۰درصد نیازمند ارجاع می‌شوند. البته که پزشکان عمومی هم برای ارجاع محدودیت دارند و در این شرایط متخصصان چطور می‌توانند امرار معاش کنند؟
پزشکی خانواده چه سازوکار جدیدی دارد؟
مهرزاد ناصری: دلیل اجرای پزشکی خانواده عدالت در سلامت است، یعنی مردم خدمات سلامت اثربخش و باکیفیت و قیمت مناسب را در دسترس داشته باشند. اگر چنین مساله‌ای رخ دهد هم گیرندگان و ارائه دهندگان خدمت و هم مجموعه نظام سلامت رضایت خواهند داشت. اما نیازمند الزامات اجرایی این فرآیند هستیم که مرحله به مرحله شکل گرفته باشد، از جمله اسناد بالادستی و تطبیق قانونی، مشخص شدن چشم‌انداز و اهداف دقیق برنامه، ساختار پرونده الکترونیک سلامت، پای کار آمدن بیمه‌ها، نظام پرداخت و ملی پایدار. به دلیل همین دغدغه‌ها هم شروع برنامه پزشکی خانواده در سال جاری گام به گام خواهد بود. این برنامه و نظام ارجاع در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در حال اجراست و در گام اول تکمیل خواهد شد.
اگر قرار باشد این برنامه به موفقیت برسد، جز با حضور پزشکان عمومی چه در بخش دولتی و خصوصی نخواهد گرفت. در سازوکار جدید این برنامه هنوز دستورالعمل‌ها نهایی نشده اما دیده شده است. حمایت مالی از پزشکانی که وارد این برنامه می‌شوند دیده شده و به محض نهایی شدن در اختیار پزشکان قرار می‌گیرد.
در برنامه پزشکی خانواده محکوم به موفقیت هستیم و در غیر اینصورت نمی‌توانیم با چالش‌های آینده حوزه سلامت روبه‌رو شویم. اما باید به این نکته کلیدی هم توجه شود که پزشکی خانواده آن طرح ۲۰ سال پیش نیست و باید پویا باشد و رصد و پایش شود. در هر لحظه هم با مداخله درست بدون آسیب به ارائه و گیرنده خدمت ویرایش و به روزرسانی شود. اکنون بحث ویزیت‌های مجازی هم مطرح است و می‌تواند به ما کمک کند.
۲ دلیل افزایش هزینه‌های درمانی
علیرضا رئیسی: در حال حاضر بیمه‌ها به جای خرید سلامت، بیشتر درمان را خریداری می‌کنند. یعنی فردی که باید برای غربالگری سرطان شود، توسط بیمه پوشش داده نمی‌شود، اما فرد مبتلا کلی هزینه می‌کند و شاید نتیجه‌بخش هم نباشد. این رویکرد در بیمه‌ها باید تغییر کند.
از سوی دیگر ارائه‌دهندگان خدمت کمتر از ۲۰ درصد کل سرانه سلامت را دریافت می‌کنند و واقعی نبودن تعرفه‌ها باعث نارضایتی آنها شده و چون نظارت کافی درباره آنها وجود ندارد، راهنماهای بالینی را هم رعایت نمی‌کنند. به همین دلیل این ۲۰ درصد منجر به تولید ۸۰ درصد هزینه‌ها هستند. ساماندهی این ۲۰ درصد می‌تواند تاثیر زیادی بر کاهش هزینه‌های درمان شود.
چالش جدی در اجرای این طرح چیست؟
بابک پورقلیچ: نظام ارجاع بر پزشکی خانواده اولویت دارد. پزشکی خانواده خدماتی را در زمینه اولویت سلامت بر درمان ارائه خواهد داد و باید رویکرد درمان محور به سلامت‌محور تغییر کند، تا هم مردم بیمار نشوند و هم ذخیره منابع داشته باشیم. اگر قرار به انجام این برنامه است باید اول ارجاع آن شکل بگیرد و مقاومت‌ها بین سطوح شکسته شود و اینجاست که پزشکی خانواده شکل می‌گیرد. درمان در تمام کشورها هزینه بالایی دارد، ویزیت یک پزشک در همین کشورهای همسایه ایران از ۴۰ تا ۱۵۰ دلار است که حتی نسبت به پول خودشان هم بالاست. اما مساله اینجاست که مردم پرداخت نمی‌کنند. چون هم سیستم ارجاع و هم پزشکی خانواده دارند و بیمه‌ها هم آنها را حمایت می‌کنند.
مشکلی که ما در کشور خودمان داریم، فشل بودن بیمه‌هاست. با تعدد بیمه‌های خصوصی مواجهیم. به همین دلیل به تجمیع و قوی‌تر شدن بیمه‌ها نیاز داریم که بتوانند خودشان را حمایت کنند.
نکته دیگر این که همه بیماران قرار نیست از کانال پزشکی خانواده خدمات دریافت کنند و به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند. منطقی این است که تعرفه ویزیت خصوصی افزایش پیدا کند و مردم تفاوت معنادار در خدمات خصوصی و دولتی را متوجه شوند تا ذیل پزشکی خانواده و نظام ارجاع قرار بگیرند. اما به هر علتی اگر کسی بخواهد در بخش خصوصی هزینه کند، بیمه‌های خصوصی آن را پوشش می‌دهند. در این باره باید بیمه خصوصی با بسته‌های مختلف هم در نظر گرفته شود تا افراد بر اساس نیاز و توانایی اقتصادی چنین ظرفیتی را هم در اختیار داشته باشند.
باید تعرفه واقعی و بیمه‌های تکمیلی قوی‌تر شوند و خدمات واقعی هم ارائه کنند.
* ظرفیت اجرای برنامه با وجود تمام مشکلات را داریم؟
مهرزاد ناصری: صحبت از منابع مالی و نظام پرداخت پایدار است و باید شرایط روشن باشد که پزشک برای ورود به این سیستم اعتماد کند. البته به همان میزان اعتماد پزشکان، نیاز به اعتماد مردم هم داریم که برای دریافت خدمات نگرانی نداشته باشند. نباید برای بیماران ذیل پزشکی خانواده سردرگمی و چالش ایجاد شود چون می‌تواند یک بازخورد منفی برای نظام سلامت رقم بزند. نیاز بسیار ضروری به مدیریت نظان یکپارچه اطلاعات و داده هم داریم. اگر در بحث آزمایش‌ها و رادیولوژی بیشتر هزینه می‌کنیم، به دلیل نبود یکپارچگی‌هاست. شبکه آزمایشی و سامانه یکپارچه الکترونیک بهداشت در حال راه‌اندازی است و در حال تجمیع اطلاعات و داده‌ها هستند. در بحث نظام ارجاع هم نقشه این مسیر دیده شده که مراجعان به کدام بیمارستان یا کلینیک‌های تخصصی ارجاع شوند و در فرآیند کاری لحاظ شده است.
آینده پزشکی خانواده را موفق تصور کنیم؟
بابک پورقلیچ: اگر سازوکارهای این طرح فراهم شود، قطعا موفق خواهیم بود. از کشورهای موفق در این حوزه کمتر نیستیم اما الزامات اجرای برنامه باید رعایت شود. اول این در شروع از نظر مالی باید بخش مستقلی برای آن در نظر گرفته شود و طی سال‌های آینده با مدیریت منابع شرایط بهتر خواهد شد. نکته دیگر تخصیص این منابع مالی است. سلامت مردم را نمی‌توان به تاخیر انداخت باید هزینه‌های بخش‌های مختلف به موقع پرداخت شود. این الگو و سیستمی که همه کارشناسان موافق به اجرای آن هستند باید فارغ از تغییر دولت‌ها و مدیران باشد.
علاوه بر این مسیر پزشکی خانواده باید طی ۵ تا ۱۰ سال آینده در نظر گرفته شود و نظام ارجاع بر اساس آن پایه‌گذاری شود. همین حالا هوش مصنوعی را داریم و ممکن است بسیاری از خدمات تا ۵ سال آینده از این طریق ارائه شود و نیازی به پزشکی خانواده نباشد. نباید به گونه‌ای حرکت کنیم که پس از یک دهه با جا افتادن برنامه پزشکی خانواده، متوجه شویم که دنیا در جای دیگری قرار گرفته است.
پزشکی خانواده اجباری می‌شود؟ | مردم پای کار می‌آیند؟
علیرضا رئیسی: پای کار آمدن مردم بسیار سخت است اما دو نکته داریم. اول این که هزینه‌ها در حوزه سلامت به شدت در حال افزایش است و با توجه به حذف نرخ ترجیحی و هزینه هم شامل متخصص و هم دارو و پاراکلینیک است، بسیار هزینه‌بر خواهد شد. نظام پرداخت می‌تواند رفتارساز باشد. اگر کسانی که طریق نظام ارجاع و پزشکی خانواده مراجعه می‌کنند بتوانند حمایت و پوشش خوب بیمه‌ای بگیرند، می‌توان به تمایل آنها برای ورود به این سیستم امیدوار بود.
دوم این که نباید اجبار در این باره وجود داشته باشد اما کسانی که ذیل این برنامه قرار می‌گیرند باید پوشش بیشتری داشته باشند. برخی هم شاید تمایل به دریافت خدمات به شکل مستقیم داشته باشند و هزینه آن را پرداخت می‌کنند. بر این اساس میزان حق بیمه‌ای که پرداخت کرده‌اند برای آنها در نظر گرفته می‌شود.
ejtemaeinews.ir
نسخه تازه برای درد ۲۰ ساله سلامت | مردم و پزشکان پای کار می‌آیند؟
همسونیوز صرفا این خبر را بازنشر کرده است، مسئولیت خبر بر عهده خبرگزاری منتشر کننده خبر می باشد.
